FORMULIR DEKLARASI KONFLIK KEPENTINGAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini ,
| Nama | : | |
| NIP | : | |
| Jabatan | : | |
| Unit Kerja | : | |
| Instansi | : |
Melakukan deklarasi Konflik Kepentingan kepada ,
| Nama Atasan | : | |
| NIP Atasan | : | |
| Jabatan | : | |
| Unit Kerja | : | |
| Instansi | : |
Bahwa saya berada pada kondisi Konflik Kepentingan dengan penjelasan sebagai berikut :
| 1. | Penjelasan dan uraian mengenai tugas pokok, fungsi atau kewenangan serta Keputusan dan/atau Tindakan yang di hadapi |
| 2. | Penjelasan dan uraian mengenai sumber Konflik Kepentingan yang dimiliki |
| 3. | Penjelasan dan uraian kaitan antara sumber Konflik Kepentingan yang dimiliki dengan pengambilan Keputusan dan/ atau Tindakan yang akan dilakukan |
| 4. | Pengendalian Konflik Kepentingan yang dapat disarankan kepada Atasan Pejabat (optional) |
| Saya menyatakan bahwa deklarasi Konflik Kepentingan yang saya nyatakan adalah benar sejauh pengetahuan saya serta sebagai bentuk tanggung jawab pengelolaan Konflik Kepentingan. | |
|
Sungailiat, Yang Melakukan Deklarasi |
|